肺癌的治疗进展越来越快。新药越来越多，可以选择的治疗方案也越来越多。 在这样一个快速变化的时代，我们的治疗理念，也需要及时做出调整。 这几年，我在一些学术会议上和同行交流降期手术干预这个话题时，常会有一些专家学者提出不同的意见。 比较常见的一种观点是建议采用相对稳妥的处理决策，其背后的逻辑是：药物有效，就不要去激惹肿瘤，等药物完全耐药时，再做进一步的处理。 这个观点听起来很稳妥：药物还在起效，肿瘤还没反弹，整体尚且处于一种稳定的状态，那既然如此，何必多此一举，去进行手术或者放疗？等耐药了再说，不是更安全吗？ 今天，我找了一项研究，和大家探讨这个问题。 研究分享 2019年，《临床肿瘤学杂志》（JCO）上发表了一项由MD安德森癌症中心牵头的多中心随机II期研究。 研究纳入的，是一线系统治疗有效、病灶没有进展的寡转移非小细胞肺癌患者。 按照我们传统的稳妥观点，这时候该做什么？ 继续用药，维持治疗，或者观察，等进展了再说。 这正是这个研究的对照组。 而试验组，却做了另一件事：趁药物有效、病灶稳定的时候，对所有病灶做彻底的局部巩固治疗，手段包括放疗和手术。 也就是说，一组是"等"，一组是"抢"。 结果出来，"等"的那一组，输得毫无悬念。 中位无进展生存时间，局部巩固组14.2个月，维持观察组只有4.4个月，差出3倍多。 中位总生存时间，41.2个月对17.0个月。"等"的那一组，总生存时间短了两年多。 更值得注意的是进展之后的生存：局部巩固组37.6个月，观察组9.4个月。提前处理掉残存病灶的患者，就算后来发生进展了，进展之后的路，也走得更长。 还有一点值得单独说一说。 这个研究允许交叉：观察组的患者进展之后，也可以再去做局部巩固治疗。即便如此，一开始就做局部巩固的那组，总生存依然显著更好。 所以，这个研究告诉我们的，不仅仅是上了局部干预手段的效果更好，更重要的是：早干预的效果更好。 早干预优于晚干预 数据看完了，再来讲讲背后的道理。 面对残存病灶，为什么早干预好过晚干预？ 在我看来，第一个原因是：等待的代价，是敌人会发生“变化”。 我之前和大家分享过ORCHARD研究（纪念斯隆-凯特琳癌症中心牵头，2026年9月发表于Clinical Cancer Research）。 详见：（和时间赛跑：这是400份组织样本和191份血液样本所讲述的耐药故事） 400份耐药组织和191份血液样本的检测显示，46%的耐药患者，体内同时存在两种或更多独立的耐药机制，还有14%的患者，翻遍了组织和血液，也找不到耐药的原因。 当药物有效的时候，肿瘤处于相对统一且被压制的状态；等到彻底耐药，它已经变成一张四散奔逃的地图——在靶耐药、旁路激活、细胞周期改变、抑癌系统崩溃、组织学转化，各种机制交织在一起。 早干预，面对的是还在明处的相对好对付敌人；晚干预，面对的却是一场没有规律可循的肿瘤大逃亡。 第二个原因则是：等待的终点，常常不是治疗，而是失去治疗的机会。 2024年，意大利欧洲肿瘤研究所在Cancers上发表的真实世界研究显示：在117名奥希替尼耐药的患者中，有45%由于身体状况恶化或死亡，连后续治疗的机会都没有等到；用上标准化疗的55例患者，中位控制时间只有3个月，中位总生存时间10个月。 2023年，发表在《胸部肿瘤学杂志》上的数据同样如此：斯隆-凯特琳癌症中心，91名奥希替尼耐药的患者，耐药之后的中位生存时间，只有15.3个月。 "等耐药后再处理"这句话，听起来像是给自己留了后路，但实际上，很多人根本没有机会走到那条后路上。 第三个原因，早干预的黄金前提，恰恰就是"药物有效"。 回过头看Gomez研究：它的出手时机，是系统治疗有效、病灶没有进展的时候。此时肿瘤负荷低，病灶局限，异质性小，身体状态好，耐受能力强。 趁着这个窗口期出手，收益是全程里相对更大的；而等这个窗口关上时，再好的手段，疗效也会打折扣。 回到文章开始时的那个观点：药物有效，就不要去激惹肿瘤，等完全耐药再处理。 我理解这一观点背后的谨慎：任何干预都有其代价和风险，谁都不想做多余的事。 但，局部干预从来不是多余的事，它是面对最后一公里的顽强输出，是决定成败的关键战役。 2019年，来自《临床肿瘤杂志》的研究已经给出了答案：在药物有效、病灶稳定的时候主动出手，无进展生存时间翻了3倍，总生存时间多出两年。 而且，这个答案是在允许交叉的前提下做出来的——观察组的患者进展之后也可以补救做局部巩固，即便如此，一开始就进行干预的那组，生存时间还是明显更长久。 早干预效果更好。这不是猜测，而是随机对照研究给出的结论。 前段时间，一位患友在微信上问我：郑医生，降期手术真的有价值吗？ 我给他回了长长一条消息： 2019年，美国SEER数据库，在39655名患者中，1206名接受了原发肿瘤的切除手术，在匹配
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